Υπογονιμότητα
ΟΡΙΣΜΟΣ
Υπογονιμότητα είναι η ανικανότητα ενός σεξουαλικά ενεργού ζεύγους να επιτύχει εγκυμοσύνη στη διάρκεια ενός έτους ελεύθερων σεξουαλικών επαφών.
ΑΙΤΙΑ
• Συγγενείς παράγοντες ( κρυψορχία,δυσγενεσία όρχεων)
• Επίκτητες ουρογεννητικές ανωμαλίες ( αποφράξεις )
• Λοιμώξεις ουροποιητικού
• Αύξηση θερμοκρασίας οσχέου ( κιρσοκήλη )
• Ενδοκρινικές διαταραχές
• Γενετικές ανωμαλίες
• Ανοσολογικοί παράγοντες
• Συστηματικά νοσήματα
• Εξωγενείς παράγοντες (φάρμακα, τοξίνες, ακτινοβολία )
• Ιδιοπαθής
Α. ΠΡΟ-ΟΡΧΙΚΑ
• Διαταραχές υποθαλαμικής λειτουργίας
• Διαταραχές υποφυσιακής λειτουργίας
• Λοιπές ορμονικές διαταραχές
Β. ΟΡΧΙΚΑ
• Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες
• Απλασία σπερματικού επιθηλίου
• Μυοτονική δυστροφία
• Αμφοτερόπλευρη ανορχία
• Germ cell arrest syndrome
• Ανωμαλίες σπερματοζωαρίων
• Γοναδοτοξικοί παράγοντες
• Διάφορες παθήσεις όρχεων
• Κιρσοκήλη
Γ. ΜΕΤΑ-ΟΡΧΙΚΑ
• Απόφραξη αποχετευτικής οδού σπέρματος
• Δυσπλασία αποχετευτικής οδού σπέρματος
• Διαταραχές εκσπερμάτισης
• Διαταραχές της κινητικότητας και της λειτουργίας των σπερματοζωαρίων
• Σεξουαλικές δυσλειτουργίες
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
• Διάρκεια υπογονιμότητας
• Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής υπογονιμότητα
• Αποτελέσματα σπερμοδιαγράμματος
• Ηλικία και γονιμότητα της συντρόφου
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Η πρώτη και σημαντικότερη εξέταση είναι το σπερμοδιάγραμμα, το αποτέλεσμα του οποίου καθορίζει την περαιτέρω πορεία, και συνδυάζεται με τη φυσική εξέταση και τη λήψη ιστορικού:
α. Εφόσον είναι φυσιολογικό, δεν απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση.
β. Εφόσον είναι παθολογικό σε 2 διαδοχικές εξετάσεις , απαιτείται περαιτέρω ανδρολογική διερεύνηση.
• Ολιγοζωοσπερμία < 15.000.000 / ml
• Aσθενοζωοσπερμία < 32 % κινητά σπερματοζωάρια
• Τερατοζωοσπερμία < 4 % με φυσιολογική μορφολογία
Απαραίτητος είναι κι ο έλεγχος της συντρόφου , καθώς στο 25% των περιπτώσεων υπογόνιμων ζευγαριών ανευρίσκονται ανωμαλίες και στους 2 συντρόφους.
Ιστορικό
• Υπογονιμότητας
• Οικογενειακό
• Αναπτυξιακό
• Ιατρικό / Χειρουργικό
• Λοιμώξεις
• Σεξουαλικό
• Φάρμακα / Συνήθειες / Επάγγελμα
Κλινική εξέταση
• Εξέταση σπέρματος
• Σπερμοδιάγραμμα
• Κ/α
• Βιοχημικός έλεγχος
Απεικονιστικός έλεγχος :
• U/S οσχέου
• Διορθικό υπερηχογράφημα
Βιοψία όρχεων για :
• Διαφορική διάγνωση μεταξύ απόφραξης και βλάβης του σπερματικού επιθηλίου , σε κάθε περίπτωση αζωοσπερμίας με φυσιολογική FSH πλάσματος.
• Αποκλεισμό καρκινώματος in situ όρχεων ως αίτιου υπογονιμότητας.
• Λήψη σπερματοζωαρίων για την εφαρμογή ενδοκυτταροπλασματικής μικρογονιμοποίησης (ICSI) σε ασθενείς με κλινικά αποδεδειγμένη μη αποφρακτική αζωοσπερμία.
• Ορμονικός έλεγχος : – Μέτρηση LH, FSH, PRL, TEST, T3, T4, TSH
• Χρωμοσωμιακός έλεγχος : – Ανάλυση καρυότυπου σε ολιγοσπερμία ( < 10 mil/ml ) με πρόθεση για ICSI.
• Γενετικός έλεγχος σε ζευγάρια με γενετική ανωμαλία ή σε ασθενείς με δυνητικά κληρονομική ασθένεια.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Προσδιορισμός χρόνου και συχνότητας συνουσίας :
• 48 ώρες πριν και μετά την ωορρηξία
• Ακριβής προσδιορισμός ωορρηξίας με μέτρηση θ, LH στα ούρα, U/S ωοθηκών
ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. Υπογοναδοτροπικός υπογογοναδισμός: Xορήγηση GnRH ή συνδυασμού hCG, hMG κι ανασυνδυασμένης FSH
2. Αδενώματα υπόφυσης και υπερπρολακτιναιμία :
• Αγωνιστές ντοπαμίνης και σε αποτυχία αυτής ανάλογα σωματοστατίνης, ακτινοβολία ή χειρουργική εκτομή Θεραπεία λοιμώξεων
• Αντιφλεγμονώδη
• Αντιβιοτικά ( κυρίως δοξυκυκλίνη, μακρολίδες και κινολόνες, όχι νιτροφουραντοίνη λόγω σπερματοκτόνου δράσης )
• Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη φυματίωση και στη μεταπαρωτιδική ορχίτιδα, στην οποία είναι αποτελεσματική η συστηματική χορήγηση ιντερφερόνης α-2β
• Αντιμετώπιση αντισπερματικών αντισωμάτων
• Χορήγηση κορτικοστεροειδών με αντικρουόμενα αποτελέσματα
• Ενδομητρική σπερματέγχυση
• Εξωσωματική γονιμοποίηση
• Τεχνικές έκπλυσης σπέρματος
ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Στην ιδιοπαθή ανδρική υπογονιμότητα συνιστάται μόνο στις περιπτώσεις υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού με :
• Αντιοιστρογόνα σε συνδυασμό με τεστοστερόνη
• FSH
• Αντιοξειδωτικά p.o.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Κιρσοκήλη :
Aπολίνωση έσω σπερματικής φλέβας :
• Σε έφηβους με προοδευτική ορχική ανεπάρκεια κλινικά τεκμηριωμένη.
• Σε ασθενείς με κλινικά εμφανή κιρσοκήλη, ολιγοσπερμία, μη επίτευξη εγκυμοσύνης > 2 έτη και ιδιοπαθή υπογονιμότητα στα ζευγάρια.
• Δεν συστήνεται σε άνδρες με υποκλινική κιρσοκήλη ή φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα.
Kρυψορχία :
• Xορήγηση hCG πρέπει να αποφεύγεται, καθώς μπορεί να προκαλέσει μειωμένη σπερματογένεση
• Ορχεοπηξία σε ηλικία < 1 έτους.
• Όταν η ορχεοπηξία γίνεται σε ενήλικα, συνιστάται διενέργεια και βιοψίας στον ίδιο χρόνο για τη διερεύνηση ύπαρξης CSI.
• Απόφραξη εκσπερματιστικών πόρων ( όγκος σπερμ. < 1,5 ml, όξινο PH, ↓ τιμή φρουκτόζης ) : ΤUR-EjD
• Απόφραξη σπερματικών πόρων : Eκτομή και τελικοτελική αναστόμωση.
• Απόφραξη αυλού επιδιδυμίδας : -Tελικοτελική ή τελικοπλάγια αναστόμωση του σπερματικού πόρου με τον πόρο της επιδιδυμίδας
• MESA ( microsurgical epididymal sperm aspiration ) και ICSI.
• Συγγενής έλλειψη σπερματικών πόρων : Αναρρόφηση σπέρματος από την επιδιδυμίδα και τεχνητή γονιμοποίηση.
• Τραυματισμοί νωτιαίου σωλήνα : Hλεκτροδιέγερση