Παθήσεις

ΣΥΣΤΑΣΗ

• Οι λίθοι  ασβεστίου, που είναι οι πιο συχνοί και μπορεί να οφείλονται σε διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου ( υπερπαραθυρεοειδισμός, διαταραχές απορρόφησης από το γαστρεντερικό ), σε υπερβολική πρόσληψη με τη διατροφή ή συμπληρωμάτων κι άλλες παθήσεις.
• Οι λίθοι κυστίνης , που οφείλονται στην κυστινουρία, μια κληρονομική πάθηση.
• Οι λίθοι εναμμώνιου φωσφορικόυ μαγνησίου ( στρουβίτη ), που οφείλονται σε λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Πρόκειται για λίθους, που παράγονται από συγκεκριμένα  μικρόβια, όπως ο πρωτέας και το E.coli ( κολοβακτηρίδιο ), λόγω αντίδρασης με την ουρία των ούρων, και συντηρούν ένα φαύλο κύκλο τροφοδότησης του ουροποιητικού συστήματος με μικροβιακό φορτίο, αν δεν αφαιρεθούν.
• Οι λίθοι ουρικού οξέος, που οφείλονται σε υπερουριχαιμία και είναι συχνοί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία. Οι λίθοι ουρικού οξέος είναι ακτινοδιαπερατοί, με συνέπεια να μην φαίνονται στις απλές ακτινογραφίες και αυτό να χρειάζεται υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία για τη διάγνωση τους.
• Ασθενείς που παίρνουν φάρμακα, όπως ακυκλοβίρη, ινδιναβίρη και τριαμτερένη, εμφανίζουν πιο σπάνιες μορφές λίθων, οι οποίες παρουσιάζουν δυσκολίες στον εντοπισμό και τη διάγνωση, καθώς μπορεί να μην είναι ορατές ούτε στην αξονική τομογραφία.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Οι παράγοντες κινδύνου μπορεί να είναι εξωγενείς, που έχουν να κάνουν με επιδράσεις του περιβάλλοντος και τις συνήθειες, κι ενδογενείς, που έχουν να κάνουν με τα χαρακτηριστικά του ατόμου.

Εξωγενείς παράγοντες κινδύνου:

• Παχυσαρκία. Το αυξημένο σωματικό βάρος προδιαθέτει στον σχηματισμό λίθων.
• Πρόσληψη υγρών. Είναι απαραίτητη η πρόσληψη τουλάχιστον 2 λίτρων υγρών το 24ωρο, με κυρίαρχο το νερό, τόσο για την πρόληψη όσο και για την αποφυγή υποτροπής της λιθίασης.
• Διατροφή, η μεγάλη κατανάλωση κόκκινου κρέατος, αλατιού και τροφών πλούσιων σε ασβέστιο ( γαλακτοκομικά ) προδιαθέτουν στη δημιουργία λίθων.
• Φάρμακα, όπως κάποια αντιϋπερτασικά , τα αντιόξινα , τα αντιϊκά π.χ. κατά του HIV ( AIDS ), αλλά και τα συμπληρώματα ασβεστίου.
• Κλιματικές συνθήκες, καθώς το θερμό κλίμα ευνοεί την ανάπτυξη λίθων .
• Επάγγελμα. Η καθιστική εργασία και η έλλειψη άσκησης συμβάλλουν στην εμφάνιση λίθων.

Ενδογενείς παράγοντες κινδύνου:

• Ηλικία. Η συνήθης ηλικία εμφάνισης της λιθίασης είναι μεταξύ 20 και 50 ετών.
• Φύλο. Στους άντρες είναι 3 φορές συχνότερη από τις γυναίκες.
• Οικογενειακό ιστορικό-κληρονομικότητα. Αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης σε άτομα, που υπάρχει οικογενειακό ιστορικό.
• Διάφορες παθήσεις, όπως ο υπερπαραθυρεοειδισμός, οι επεμβάσεις στο γαστρεντερικό, η υπερουριχαιμία, η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία, η απόφραξη του ουροποιητικού, διάφορες νεφροπάθειες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

• Κολικός, δλδ οξύς κι αιφνίδιος πόνος στην οσφύ ( στα πλάγια της σπονδυλικής στήλης ) και στην ανατομική θέση του νεφρού, αντανακλώμενος μπροστά και προς τα γεννητικά όργανα, ο οποίος δεν μεταβάλλεται με την αλλαγή στάσης του σώματος κι ο ασθενής δεν μπορεί να βρει κάποια θέση που να τον ανακουφίζει από τον πόνο.
• Ναυτία κι εμετός.
• Μικροσκοπική στη γενική ούρων, ή μακροσκοπική επώδυνη αιματουρία.
• Σημεία ουρολοίμωξης όπως συχνουρία, δυσουρία, πυρετός.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Κλινική εξέταση, κατά την οποία ο ασθενής νιώθει έντονο πόνο στην πλήξη της νεφρικής χώρας ( σημείο Giordano ).
• Yπερηχογράφημα ΝΟΚ ( νεφρών – ουρητήρων – κύστεως ), με το οποίο ανιχνεύεται αν υπάρχει λίθος που προκαλεί απόφραξη και σε ποιο σημείο, αν υπάρχει διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος του νεφρού ( υδρονέφρωση ) κι άλλες λειτουργικές και ανατομικές ανωμαλίες. Είναι η πρώτη εξέταση εκλογής, καθώς είναι γρήγορη, με χαμηλό κόστος και χωρίς ακτινοβολία. Μειονεκτεί, μόνο, στην ανίχνευση λίθων του ουρητήρα.
• Απλή ακτινογραφία ΝΟΚ, που είναι γρήγορη, με χαμηλή ακτινοβολία και δίνει αρκετές πληροφορίες, αλλά δεν εντοπίζει τους ακτινοδιαπερατούς λίθους, όπως π.χ. του ουρικού οξέος.
• Αξονική τομογραφία προ και μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού ή αξονική πυελογραφία. Είναι η εξέταση εκλογής παγκοσμίως για τη διερεύνηση της λιθίασης, καθώς έχει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια από την κλασική ενδοφλέβια ουρογραφία, και δίνει ακριβείς και λεπτομερείς πληροφορίες, που βοηθούν τόσο στον προσδιορισμό της παθολογίας όσο και στον τρόπο αντιμετώπισης της λιθίασης.
• Γενική εξέταση ούρων
• Εξετάσεις αίματος, για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας ( ουρία,κρεατινίνη, Na, K ), τον προσδιορισμό του ασβεστίου και του ουρικού οξέος, τη μέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων και της CRP (δείκτης φλεγμονής ) και της παραθορμόνης για την διερεύνηση ενδεχόμενου υπερπαραθυρεοειδισμού σε λίθους ασβεστίου.
• Συλλογή ούρων 24ώρου, για τη διερεύνηση μεταβολικών διαταραχών.
• Ανάλυση του λίθου, όταν υπάρχει μετά την αυτόματη αποβολή του ή μετά από λιθοτριψία, για τον προσδιορισμό της σύστασης του και τη διόρθωση των παθολογικών παραγόντων που οδηγούν στη λιθογένεση, ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες υποτροπής.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αντιμετώπιση της λιθίασης έχει δυο άξονες, που συνίστανται στην αναλγησία για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του κολικού, δλδ του οξέος πόνου και των δυσουρικών ενοχλημάτων, και στην άρση της απόφραξης του νεφρού και την αφαίρεση του λίθου.

Αρχικά, κατά την εμφάνιση του κολικού του νεφρού χορηγούνται στον ασθενή αναλγητικά κι αντιφλεγμονώδη φάρμακα, συνήθως ενέσιμα. Αν ο πόνος δεν υποχωρήσει, τότε χορηγούνται ισχυρότερα αναλγητικά, όπως είναι τα οπιοειδή . Στη συνέχεια, κι εφόσον δεν εμμένει ο πόνος και δεν υπάρχει υψηλός πυρετός ( Θ>38 ^O C ), o ασθενής λαμβάνει συστηματικά για 5-7 ημέρες αντιφλεγμονώδη, αναστολείς α- αδρενεργικών υποδοχέων, αντιβίωση,άφθονη ενυδάτωση και κίνηση, και συστήνεται η διενέργεια υπερηχογραφήματος και αιματολογικών εξετάσεων μετά από λίγες ημέρες για τον έλεγχο της κατάστασης του νεφρού και της νεφρικής λειτουργίας. Υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών που με την παραπάνω αγωγή αποβάλλουν αυτόματα με την ούρηση τους λίθους.

Εφόσον ο πόνος επιμένει παρά τη χορήγηση αναλγητικών, υπάρχει μεγάλη διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος του νεφρού ( υδρονέφρωση ), κι απόφραξη του νεφρού με πυρετό και λευκοκυττάρωση, είναι απαραίτητη η άρση της απόφραξης και η αποκατάσταση της ανεμπόδιστης παροχέτευσης του νεφρού με επεμβατικό τρόπο το συντομότερο δυνατό.

Αυτό σημαίνει ότι ενδοσκοπικά, μέσω της ουρήθρας, καθετηριάζουμε τον αποφραγμένο ουρητήρα και τοποθετούμε έναν ουρητηρικό καθετήρα (pig-tail), ώστε να αρθεί η απόφραξη, να αποκατασταθεί η φυσιολογική ροή των ούρων και να διαφυλαχθεί η ομαλή νεφρική λειτουργία. Εάν είναι εφικτό, το ιδανικό είναι στον ίδιο χρόνο να αφαιρεθεί κι ο λίθος, αλλά προτεραιότητα σε αυτή τη φάση αποτελεί η αποκατάσταση της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας. Σε περίπτωση όπου δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση pig tail, π.χ. λόγω οιδήματος ή τραυματισμού του ουρητήρα, τοποθετείται ειδικός καθετήρας μέσω του δέρματος με υπερηχογραφική καθοδήγηση υπό τοπική αναισθησία (διαδερμική νεφροστομία).

Στις περιπτώσεις, που η συντηρητική αντιμετώπιση δεν οδηγεί στην αυτόματη αποβολή του λίθου και παραμένει ενσφηνωμένος, προκαλώντας απόφραξη στο νεφρό και προβλήματα στον ασθενή, η λύση δίνεται με επεμβατικό τρόπο, με στόχο την απομάκρυνση του λίθου και την ανακούφιση του νεφρού. Οι επεμβατικές μέθοδοι είναι οι εξής:

• Εξωσωματική λιθοτριψία με κύματα κρούσης (ESWL): Είναι η πιο συντηρητική μέθοδος, καθώς δεν πρόκειται για χειρουργείο, και πραγματοποιείται κατακερματισμός του λίθου με κρουστικά κύματα. Έχει χαμηλό ποσοστό επιπλοκών και συνήθως δεν δημιουργεί προβλήματα στους ασθενείς, οι οποίοι μπορούν την ίδια μέρα να επιστρέψουν στις δραστηριότητες τους. Είναι αποτελεσματική σε λίθους κυρίως του νεφρού και του άνω τριτημορίου του ουρητήρα. Όταν πρόκειται για μεγάλους και σκληρούς λίθους μπορεί να απαιτηθούν συμπληρωματικές συνεδρίες, που σε κάποιες περιπτώσεις δεν θα έχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα και θα χρειαστεί ενδοσκοπική αντιμετώπιση. Υπάρχει το ενδεχόμενο τα λιθιασικά συγκρίμματα, που αποβάλλονται μέσω του ουρητήρα, να προκαλέσουν απόφραξη και κολικό, οπότε και πρέπει να τοποθετηθεί pig-tail.
• Ουρητηροσκόπηση και Laser Λιθοτριψία:  Στην ουρητηροσκόπηση εισέρχεται το ουρητηροσκόπιο, μέσω της ουρήθρας, στον ουρητήρα και μέσω ενός ειδικού καναλιού εργασίας, προωθείται η ίνα του laser κι εφαπτόμενη στην πέτρα, τη θρυμματίζει. Στη συνέχεια, τα συγκρίμματα αφαιρούνται με το basket. Eάν ο ουρητήρας είναι τραυματισμένος και οιδηματώδης, τοποθετείται ουρητηρικός καθετήρας ( pig tail ) , που βοηθάει στην επούλωση και διασφαλίζει τη βατότητα του ουρητήρα, προς αποφυγή κολικού, λόγω οιδήματος ή των λιθιασικών συγκριμμάτων. Το pig tail αφαιρείται με μια απλή κυστεοσκόπηση με τοπική αναισθησία, μετά από περίπου 15-30 ημέρες, κι ο ασθενής εξέρχεται άμεσα από το νοσοκομείο. Για τους λίθους του νεφρού, χρησιμοποιείται το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο, το οποίο είναι πιο λεπτό, παρέχει μεγαλύτερη δυνατότητα χειρισμών κι ευελιξία, για αυτό κι ενδείκνυται για τους λίθους των καλύκων του νεφρού, και ιδίως αυτών του κάτω πόλου, οι οποίοι είναι πολύ δύσκολα προσβάσιμοι.
• Διαδερμική νεφρολιθοτριψία ( PCNL ): Είναι η μέθοδος εκλογής για μεγάλους λίθους του νεφρού με διάμετρο πάνω από 2 εκ., κοραλλιοειδείς λίθους ή λίθους του νεφρού που δεν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν με την εξωσωματική λιθοτριψία ή την ουρητηροπυελοσκόπηση με το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο. Διενεργείται μέσω μιας οπής που γίνεται από το δέρμα μέχρι το νεφρό υπό ακτινολογική καθοδήγηση, εισάγεται το νεφροσκόπιο, εντοπίζεται ο λίθος και κατακερματίζεται με τη χρήση υπερήχων. Μετά την ολοκλήρωσή της, τοποθετείται μέσω της οπής ειδικός καθετήρας νεφροστομίας, ο οποίος αφαιρείται την επόμενη ημέρα κι ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο.

• Ανοικτή χειρουργική επέμβαση : Πλέον, εφαρμόζεται στο 5% των περιστατικών λιθίασης, καθώς η συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά.
• Da Vinci ρομποτική μέθοδος: Αποτελεί συνήθως την τελευταία επιλογή κι εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που ο λίθος είναι πολύ σκληρός για να σπάσει ή που βρίσκεται σε σημείο δύσκολα προσβάσιμο με τις υπόλοιπες μεθόδους. Η χρήση του ρομπότ προσφέρουν συγκριτικά πλεονεκτήματα έναντι της κλασσικής χειρουργικής τόσο για τον χειρουργό όσο και για τον ασθενή.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΑΙ ΟΔΗΓΙΕΣ

Μετά την επιτυχή χειρουργική αντιμετώπιση της λιθίασης και τη έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, δίνονται οι εξής οδηγίες:

• Συστήνεται η διενέργεια υπερηχογραφήματος για τον έλεγχο της κατάστασης του νεφρού και αιματολογικών εξετάσεων για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας ( ουρία,κρεατινίνη, Na, K ), μετά από λίγες ημέρες. Κι επανάληψη τους ανά 6-12 μήνες για την παρακολούθηση και πρόληψη υποτροπής.
• Πρόσληψη άφθονων υγρών, κυρίως νερού ( 2-3 λίτρα/24ωρο ).
• Λελογισμένη κατανάλωση κόκκινου κρέατος, αλατιού και γαλακτοκομικών.
• Σωματική άσκηση και απώλεια βάρους σε περιπτώσεις παχυσαρκίας.
• Χορήγηση σκευασμάτων που ρυθμίζουν το pH των ούρων, καθώς η τιμή του παίζει ρόλο στο σχηματισμό λίθων συγκεκριμένης σύστασης, και συμπληρωμάτων διατροφής που αναστέλλουν τη λιθογένεση, όπως τα κιτρικά άλατα.
• Έλεγχος και ρύθμιση ορμονικών προβλημάτων, όπως ο υπερπαραθυρεοειδισμός, και μεταβολικών διαταραχών, όπως η υπερασβεστιαιμία.